内镜下黏膜剥脱术（ESD）：食管早癌的微创之道

近日，甘爷爷及家属拿到食管病理报告提示:（食管）符合鳞状细胞癌,家属及患者得知食管癌，心情瞬间跌倒谷底，食管癌意味着要外科手术、放化疗，随后头发掉光光，骨瘦如柴，想想都可怕。

家属拿住病理报告，忐忑不安的咨询陆才金主任医师，并告知陆主任，老爷爷一把年纪了，2020年有脑梗死病史，遗留有左侧肢体乏力，服用抗血小板药物治疗，既往有高血压、痛风病史，有“疝”手术史、肾囊肿手术史，经不起外科开胸手术和放化疗治疗了，是否还有否其他治疗方法。陆主任查看报告知患者家属，结合胃镜和病理，目前考虑食管早癌，可以通过内镜下黏膜剥脱术（ESD）为甘爷爷切除食管早癌，达到根治食管肿瘤的效果，从而避免外科开刀手术和放化疗。但是ESD前要先行CT和超声胃镜评估食管早癌病变深度和有无转移，家属得知可以内镜下切除食管早癌，欣然接收内镜下微创治疗。

患者甘爷爷，69岁，因“上腹痛半天”查胃镜提示食管早癌，停用抗血小板药物1周后收住消化内科，入院后相关检查，经过详细检查胃镜发现食管距门齿约30cm有大片粘膜潮红，约占管腔1/2。超声胃镜显示食管对应病变可见粘膜层稍增厚，呈稍底回声，粘膜层及粘膜肌层层次不清，粘膜下层及固有肌层、外膜层层次清晰完整。胸腹部增强CT显示食管壁未见增厚。结合患者检查结果提示甘爷爷食管癌病变局限在黏膜层，无淋巴结转移。

经苏东星、陆才金、潘志刚等主任医师团队讨论后，患者为食管早癌，ESD术可完整地切除病变，达到根除食管肿瘤的效果。取得患者及家属同意后，在2023年12月5日进行ESD手术，在病变部位行碘染色后，予异常染色区域周边用电刀进行标记，用含有亚甲蓝溶液于粘膜下注射将固有肌层和粘膜层及粘膜肌层充分分离后，有DUAL刀延标记点外约0.5cm环形切开后，继续用DUAL刀和IT刀进行剥离，剥离过程时常有出血，均用热活检钳夹住出血部位后行电凝止血，出血停止，后将病变区域完整切除，再次对微小出血点及创面进行处理后，在手术区域环形注推进注射曲安耐得预防粘连狭窄和喷洒硫糖铝预防再次出血及促进创面愈合。患者术后无胸痛、出血、穿孔不适，术后24小时进食，1周后出院。术后病理：食管ESD标本，中央浅溃疡型病变；编号-1、-2、-3、-4、-6、-7、-15的切片内可见有高级别鳞状上皮内瘤变（总范围估计约1.3x0.5cm），其中（-4、-7号）可见有微小浸润性鳞状细胞癌，浸润宽度小于3mm，深度小于1mm（仅浸润粘膜固有层，未见浸及粘膜肌层或粘膜下层）；血管、淋巴管、神经浸润均未见有浸润；四周切缘及底部切缘均未见有肿瘤残留。 免疫组化（23022632-4）:P16(-),P53(+野生型),P63(+),CK(+),CEA(-),Ki-67(+，小于10%)。 特殊染色：网染、PAS支持诊断。

陆才金主任介绍，食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，根据侵犯深度及是否扩散转移，可分为早期食管癌及进展期食管癌。早期食管癌是指病变限于食管粘膜层，无论有无淋巴结转移。食管早癌主要表现为咽下食物后哽咽感或胸骨后异物感，常因吞咽固体食物出现，症状首次出现后可不连续出现，隔数日或数月后再度出现；并可有食物通过缓慢的滞留感；也可有剑突下(上腹部）烧灼、刺痛感。也可以表现为无任何不适，仅在检查时发现。

怎样发现食管早癌？

胃镜检查是发现食管早癌的唯一可靠手段，胃镜不仅可以发现早期病灶，还可以进行色素内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、碘染色等观察，而且可以行超声内镜判断病变来源层次和有无周围淋巴结转移。

那些人群需要筛查？

我国食管早癌的共识意见推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，至75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。对于符合筛查年龄人群，推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群：出生或长期居住于食管癌高发地区；一级亲属有食管癌病史；本人患有食管癌前疾病或癌前病变；本人有头颈部肿瘤病史；合并其他食管癌高危因素：热烫饮食、饮酒（≥ 15g/d）、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。

怎样治疗食管早癌？

内镜黏膜下剥离术(ESD术)是基于内镜下黏膜切除术(EMR)发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。通过ESD术可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果，将癌症扼杀在萌芽状态。

早期食管癌的预后？

早期食管癌如果得到及时有效的治疗，5年生存率可达95%以上。

怎样预防食管早癌？

预防主要是针对病因，包括改良饮水、防霉去毒（避免过度食用腌制、熏制、隔夜食物，避免亚硝胺、霉菌毒素的摄入）、改变不良的生活习惯（不食用过烫过硬食物，避免过快进食）等。

随着消化内镜技术的发展，食管早癌内镜粘膜下剥离术(ESD)不仅能实现病变的一次性剥离，且创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、最大限度的保持食管解剖结构和生理功能的完好，而且避免了开胸手术所致的创伤痛苦大、费用高、留疤等缺点，已被作为治疗食管早期肿瘤的首选方法。（消化内科 梁梓宇）