一起激光坐浴机自燃事件的启示

近日，南宁市某医院发生了一起使用激光坐浴机造成自燃烧毁的医疗器械不良事件，该事件并没有发生人员伤亡。我院医学装备管理科工程师秦跃清作为核查专家，与区药品不良反应监测中心工作人员一起，就南宁市某医院关于使用激光坐浴机造成自燃烧毁的可疑医疗器械不良事件进行现场核查。

经各专家现场核查，导致此次使用激光坐浴机造成自燃烧毁不良事件，主要原因是由于该设备电源开关使用工程塑料，电源缺乏温度保护装置，散热效果不好导致温度过高引起自燃。通过专家组现场提出一系列相关改进措施后，该事件得以妥善处理。

从此次医疗器械不良事件中，提醒我们要吸取教训，积极做好医疗器械不良事件管理工作。同时，提醒临床科室在使用设备过程中应注意观察设备是否存在异常情况，并及时将设备异常情况作为不良事件上报医学装备管理科或者相关管理部门，避免造成不可挽回的损失。（医学装备管理科 黄安丽）