门诊特殊慢性病待遇资格申请

一、申报条件

符合桂人社发〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围。

二、申报材料

（一）《基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，原件1份；

（二）疾病证明书，复印件1份；

（三）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录，复印件1份；

（四）提供有确诊意义的检查报告，复印件各1份（其中带*号为主要材料）。

1.冠心病

*（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；

（2）心电图检查报告；

（3）X线检查报告。

2.高血压

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告；

*（4）眼底检查报告；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告；

（6）胸部X线检查；

（7）心电图检查报告。

3.糖尿病

*（1）静脉血糖检查报告：至少空腹和餐后2小时各一份。

4.各种恶性肿瘤

*（1）病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。

5.脑血管疾病后遗症

*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和近期复查报告各一份。

6.帕金森氏综合症

*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告。

7.慢性阻塞性肺疾病

*（1）胸部X线检查报告；

*（2）肺功能检查报告。

8.慢性充血性心力衰竭

*（1）心脏彩超检查报告；

（2）心电图检查报告。

9．肝硬化

*（1）肝功能检查报告；

*（2）肝脏B超或CT或MRI检查报告，或肝组织病理检查报告。

10．慢性肝炎治疗巩固期

*（1）肝功能检查报告；

*（2）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）；

*（2）乙肝两对半或丙肝检查报告；

*（3）肝脏B超，或肝组织病理检查报告。

11．慢性肾功能不全

*（1）肾脏B超检查报告；

*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；

（3）电解质（K、Na、Cl）检查报告；

（4）血常规检查报告。

12．系统性红斑狼疮

*（1）血常规检查报告（随机检查2次以上）；

*（2）免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4；免疫球蛋白

检测等；

*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

*（4）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

（5）尿常规检查报告；

（6）心脏彩超检查报告；

（7）受累关节X线检查报告。

13．器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

*（1）移植术后患者器官功能状况评价书（肝功能或肾功能检查报告）；

*（2）移植后器官彩超检查报告。

14．银屑病

*（1）皮肤组织病理检查报告。

15．甲亢

*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

（2）甲状腺B超检查报告。

16．精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

*（1）各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。

17．再生障碍性贫血

*（1）血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；

*（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

18．重型和中间型地中海贫血

*（1）血常规检查报告；

*（2）地贫基因检查报告；

*（3）血红蛋白电泳检查报告。

19．血友病

*（1）血常规检查报告；

*（2）凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）检查报告。

20．类风湿性关节炎

*（1）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

*（2）双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告；

*（3）血沉检查报告；

*（4）免疫检查报告：补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA 、IgG、 IgM）；抗核抗体、抗ENA；

（5）胸片或胸部CT、心电图检查报告。

21．结核病活动期

*（1）痰标本抗酸杆菌（结核菌）涂片或培养检查报告，或肺部病变标本病理检查报告；

*（2）胸部X线或胸部CT检查报告。

（3）肺外结核相应的检查、检验报告。

22.肾病综合征

*（1）血脂检查报告；

*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；

*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

*（4）血液流变学检查报告；

（5）尿常规检查报告；

（6）电解质及co2结合力（co2-cp）检查报告；

（7）肾功能检查报告。

23.癫痫

*（1）脑电图检查报告；

*（2）头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告；

（3）血常规检查报告。

24脑瘫

*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；

*（2）头颅MRI检查报告；

*（3）Gesell(盖赛尔)智力评估报告。

25.重症肌无力

*（1）新斯的明实验报告；

*（2）胸腺CT或MRI检查报告；

*（3）重复神经电刺激检查报告；

*（4）单纤维肌电图检查报告；

*（5）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。

26.风湿性心脏病

*（1）心脏彩超检查报告；

*（2）胸部X线检查报告；

*（3）抗链O试验检查报告；

（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；

（5）血常规检查报告；

（6）心电图检查报告。

27．肺心病

*（1）肺功能检查报告；

*（2）胸部X线检查报告；

*（3）心脏彩超检查报告；

（4）肺血管造影检查报告。

28.强直性脊柱炎

*（1）受累部位正侧位检查报告；

*（2）骶髂关节CT或MRI检查报告；

（3）骶髂关节病理检查报告；

（4）血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。

29．甲状腺功能减退症

*（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；

*（2）甲状腺B超检查报告；

（3）甲状腺摄131碘功能检查报告。

三、申报方式

（一）本地就医人员：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

（二）异地就医人员

1.窗口办理：南宁市民族大道60号劳动保障大厦医保

受理大厅（三楼310室）

2.网上申报：http://ybj.gxzf.gov.cn/

四、办结时限

自医疗保险业务系统将申报材料分配至医学专家之日起20个工作日内办结（每月10-25日分配）。

     基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表.docx