2012年抗菌药物临床应用专项整治的活动方案

为进一步巩固我院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部制定的《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）、广西卫生厅《自治区卫生厅关于印发2012年广西抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》(桂卫医〔2012〕173号)、南宁市卫生局《关于印发2012年南宁市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》(南卫医〔2012〕113号)等文件精神，结合我院实际，特制定以下抗菌药物临床应用的专项整治活动方案，请各部门、各科室按要求执行。

一、组织领导

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，成立我院抗菌药物管理工作机构，具体如下。

(一）抗菌药物管理工作领导小组

组  长：李建民

副组长：黄  克   梁  驰 

秘  书：尚晓斌

成  员：覃流珠  阳世雄  梁  艺  王  洁  甘泳江 

       熊  靖  蔡  乐  盘红梅  陈  郁

(二）抗菌药物管理工作组：负责日常管理工作，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技师职务任职资格的人员组成。人员如下：

组  长：梁  艺

副组长: 蔡  乐

秘  书：杜  伟

成  员：赵志权  姚洁民  潘  革  凌  玫  莫诚航 

       刘锦祥  张柳春  尚晓斌  甘泳江  盘红梅

       朱  旭  廖  艺  王冬梅  卢俊丽  黎冬梅 

       熊  靖

二、指导思想

以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，坚持“标本兼治、重在治本”的原则,按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”及医院等级评审活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，巩固2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。           

三、整治目的

（一）巩固2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；

（二）针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；

（三）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

参与活动部门：全院各临床、医技、职能科室共同参与、建立联动机制。

四、活动主要内容

（一）落实各项工作措施，实现各项指标。

（二）明确责任人机制

1.医院负责人是全院抗菌药物临床合理应用的第一责任人；

2.科室负责人是科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。

（三）具体措施

1.明确抗菌药物临床应用管理责任制

时间：2012年7月-8月

负责部门：医务部

具体项目：

（1）明确临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用第一责任人，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室、科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标；

（2）抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程；

（1）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工,层层落实责任制；

（2）完善抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查

对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。

时间：2012年8月

负责部门：药学部、院感科

具体项目如下：

（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；

（2）使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种；

（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；

（4）Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率；

（5）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（6）特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度。

3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

时间：2012年7月-8月

负责部门：医务部、药学部

具体项目如下：

（1）在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

（2）配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作

4.严格落实抗菌药物分级管理制度

时间：2012年7月-8月

负责部门：医务部、药学部、各临床科室

具体项目如下：

（1）医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；

（2）根据卫生厅发布的抗菌药物分级目录，制定我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

（3）采取有效措施，保证分级管理制度的落实。

（4）制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

5.建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理

时间：2012年7月-8月

负责部门：医务部、药学部

具体项目如下：

（1）严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，医院抗菌药物品种原则上不超过50种；

（2）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；

（3）头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；

（4）对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。由临床科室或药学部门或抗菌药物管理工作组提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组同意后，报药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。抗菌药物供应目录报南宁市卫生局医政科备案。

6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

时间：2012年7月-12月

负责部门：抗菌药物管理工作组、临床科室

具体项目如下：

住院患者抗菌药物使用率不超过60%；

（1）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（2）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

（3）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；

（4）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）；

（5）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 。

7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

时间：2012年7月-12月

负责部门：医务部、药学部、院感科

具体项目如下：

（1）定期开展抗菌药物临床应用监测；

（2）利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；

（3）分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；

（4）对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

8.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

时间：2012年7月-12月

负责部门：抗菌药物管理工作组、检验科、院感科、临床科室

具体项目如下：

（1）临床科室应该根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（2）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。

9.严格医师和药师资质管理

时间：2012年7月-8月

负责部门：医务部

具体项目如下：

（1）对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；

（2）经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

10.落实抗菌药物处方点评制度

时间：2012年7月-12月

负责部门：抗菌药物管理工作组

具体项目如下：

（1）组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

（2）根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

（3）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（4）药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。

11.利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理

时间：常态机制

负责部门：抗菌药物管理工作组

具体项目如下：

加大信息化建设力度，安装合理用药监控系统、抗菌药物临床应用管理系统、处方医嘱点评系统，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。

12.建立抗菌药物临床应用情况通报机制和诫勉谈话制度。

时间：常态机制

负责部门：抗菌药物管理工作组

具体项目如下：

医务部根据监测情况对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，并将有关结果予以通报。对于未达到相关目标要求并存在严重问题的科室，院长召集科室责任人诫勉谈话。

13.完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

时间：常态机制

负责部门：医务部、抗菌药物管理工作组

具体项目如下：

（1）制定我院抗菌药物管理奖惩制度；

（2）对抗菌药物不合理应用的处罚：对不合理应用情形，除每月扣科室质控分外，还将扣罚责任医师和科室负责人的劳务费与职务津贴，并通过《医疗简报》或周会通报等方式在全院范围内进行通报，确保对不合理用药情况进行及时干预

五、活动方式

时间：2012年7月-12月

负责部门：医务部、药学部、临床科室

（一）自查自纠

1.对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，发现问题，及时整改；

2.落实医院抗菌药物临床应用管理实施细则，每月进行评价、通报、整改。

3.自查自纠工作贯穿始终。

(二)按受督导检查

1.专项检查：接受各级卫生行政部门组织开展的专项检查以及卫生部的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动督导检查。

（三）总结交流

我院将按照上级要求及时上报专项整治活动总结。

六、专项活动的要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任

各科室要提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效

1.各科室应根据本方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容；

2.各科室要结合本专业实际情况，认真剖析突出问题和重点环节，通过强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进

各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动转入制度化、规范化的管理轨道，形成长效工作机制，促进我院的抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

 

                   南宁市第二人民医院

                   二〇一二年七月二十五日