慢性病随访，MMC模式受医患欢迎

国家标准化代谢性疾病管理中心（简称MMC）是指集疾病诊疗、快速检测、数据分析和患者宣教于一体的内分泌代谢病诊疗平台，现以糖尿病患者为最主要的管理对象。通过践行“一个中心，一个标准，一站服务”原则，对代谢性疾病患者实行全人、全过程的标准化管理，以期达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量为目的。

代谢性疾病早期启动MMC随访极为重要，患者在首次就诊后，相关医务人员会进行微信、电话、线上等多种形式的随访，进行健康指导，包括服用药物剂量、如何正确注射胰岛素、如何监测血糖及记录、合理健康饮食与适量运动等，使患友们对诊治持有良好的态度和信念，提高它们的自觉性、主动性、积极性、医从性，从而能更好地改善生活质量，降低医疗成本，并降低疾病的病死率与致残率。

曾有一名因未规范随访诊治导致严重并发症的1型糖尿病患者，因“口干、多饮、多尿19年，行为异常3小时”入住我院内分泌科。患者于19年余前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿、体重下降，外院诊断“1型糖尿病”，予胰岛素治疗，但患者依从性差，对糖尿病认识不足，平素未能规范诊治，血糖控制欠佳，病程中逐渐出现双下肢麻木，解泡沫尿，反复出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒，本次入院是因3小时前未进食情况下出现行为异常，烦躁不安，伴有全身乏力、头晕、纳差，急诊查血糖为2.1mmol/L，拟“糖尿病低血糖”收住内分泌科。入院完善相关检查后诊断为“1.1型糖尿病 糖尿病性低血糖症糖尿病酮症酸中毒糖尿病视网膜病变III期糖尿病周围神经病变糖尿病肾病 G5A3期肾性贫血2.高血压病3级 很高危组高血压性心脏病3.高尿酸血症5.腔隙性脑梗死”，经调脂稳定斑块、营养神经、改善循环、护肾、降压、降糖等对症支持治疗后症状有所好转，但患者本次入院已经出现不可逆的严重并发症，预后欠佳，若早期能遵从医嘱多与专科医务人员交流，定期随诊，将会预防或延缓代谢性疾病的并发症，提高生活质量与生存周期，使患者在身体和精神上双重获益，减轻家庭负担及节约社会医疗资源。

MMC是在医院内部设立独立的中心，在此中心内完成代谢性疾病患者所需的检查、诊断和治疗，并且采用统一的标准对其进行随访和管理。患者离开时，可以在服务台打印领取报告结果，回到家中，也可在手机APP上查阅，这相比传统纸质报告更便捷且不易丢失。并且MMC代谢中心还制定了包括疾病检测、治疗、随访、管理等全流程各个环节的统一标准，所有加入的MMC代谢中心都照此执行，为全国代谢疾病患者提供统一标准化的服务。根据MMC总部上海瑞金医院的统计数据显示，上海数家医院加入MMC管理的糖尿病患者500例近2年来血糖达标率由20%提高到40%，效果令人欢欣鼓舞。

我院内分泌科MMC代谢中心成立于2018年，由医生、护士、营养师、创面治疗师组成的团队门诊，一个MMC中心，2个独立门诊，目前入组糖尿病慢性病患者近1800名。在咱们的MMC中心内，实现医生看诊开单—检查—医生读报告开方的一系列诊疗服务，大大节省患者在科室间奔波的时间和体力，为患者提供愉悦、轻松的就医体验。MMC随访，它可以进行个体化宣教、全方位指导、全过程监督，评估病情变化和治疗效果,及时调整治疗方案，提高患者规范治疗的需求性、依从性和有效性，促进血糖、血压、血脂、尿酸等代谢性指标稳定维持在目标水平，提高患者对代谢性疾病并发症是可防、可治的意识，提高其自我管理能力的自信心，并做好代谢性指标定期监测，这是治疗、控制代谢性疾病和预防并发症的及时、有效、关键手段。因此，做好MMC随访能事半功倍，它使患者与医生实现良好互动，备受医患欢迎，同时给能节约医保支出，给社会、国家带来良好的社会效益。

(南宁市第二人民医院内分泌科MMC门诊热诚为您服务热线：0771-4808148，服务时段：每周一至周五上午08：00-12：00,下午15：00-18：00，节假日除外)（内分泌科陈胜颜新）